Entrevistas

Entrevista a Antonio Quesada

- Parte I - 

Lo primero que hace Antonio Quesada al llegar al trabajo es revisar que no haya pasado nada en los ensayos clínicos que coordina. Es el jefe de la unidad de ensayos clínicos del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Su unidad cuenta con un laboratorio de imagen cardiovascular anexo al Hospital Carlos III de Madrid (hace estudios de imagen con resonancia y ecografía), y tiene una sede en Boadilla donde coordina el estudio PESA, junto con el banco Santander, para comprobar la salud cardiovascular de trabajadores de mediana edad sin antecedentes cardiacos. Antonio es el responsable de comprobar el proceso de extracciones y de la administración general de los proyectos.

Antonio se licenció en Bioquímica en Granada, completó su tesis doctoral en terapias anti-angiogénicas en tumores en el Centro Nacional de Biología Molecular Severo Ochoa en 2005. Continuó trabajando en su laboratorio en administración y esa experiencia le fue muy útil para conseguir su puesto como gestor de un departamento del CNIC. Finalmente, dirigió la oficina de investigación del CNIC y en 2018 pasó a organizar la unidad de coordinación de ensayos clínicos.

Pregunta: ¿Cómo se decide si un ensayo clínico sale adelante?

Respuesta: La función principal de la unidad es ayudar a los grupos en toda la parte técnica y administrativa de los ensayos clínicos. Los investigadores principales pueden utilizar la financiación que consiguen para organizar un ensayo clínico. Pero es la unidad de coordinación de ensayos clínicos la que solicita las autorizaciones pertinentes al comité de ética del Instituto de Salud Carlos III para realizar un estudio clínico. También gestionan la inscripción en la agencia española del medicamento, la AEM y la FDA.

Cada ensayo tiene su propio personal administrativo que se comunican directamente con los grupos y se puede necesitar la contratación de personal adicional si fuese necesario.

Si en los ensayos hay hospitales que colaboran, es necesario firmar contratos con ellos para realizar el ensayo clínico. Los equipos de imagen de última generación los aporta el CNIC y no el hospital. Hay un personal de enfermería y técnico de imagen que es común para todos los proyectos. En la toma de consentimiento tiene que participar un médico. Noemí Escalera es la coordinadora del laboratorio de imagen. Se deben coordinar turnos y horarios para asegurar que todos los voluntarios participen y que el personal no realice más horas de las que estipula su contrato.

Por otro lado, el área informática elabora cuadernos de recogida de datos seguros, que son estándar para todos los centros que participan en los proyectos. Cada hospital y el laboratorio de imagen tiene acceso restringido a ese cuaderno para alimentar las bases de datos.

Podríamos resumirlo en tres puntos:

• Los investigadores deciden que les parece interesante para realizar el proyecto.
• La unidad de ensayos clínicos se encarga de la organización general.
• Informática realiza la estructura del cuaderno de datos.

P: ¿Los datos que se recogen en dichos cuadernos son anónimos?

R: Los participantes de un estudio deben pasar el consentimiento informado donde siempre debe aparecer el nombre y firma de la persona. Los datos se recogen en un cuaderno y cada uno tiene un código. El hospital guarda la información médica de la persona y nadie tiene acceso a la identidad del paciente excepto el médico correspondiente. No se genera un vínculo entre el código y el nombre. No hay manera de saber que la persona X corresponde con un código cualquiera.

Los estudios que estaban pseudo-anonimizados (todavía hay un link entre el código y la identidad del participante) se anonimizan, es decir, se rompe el archivo puente que sirve de link entre ambos datos. Cuando los datos se vuelven anónimos no dependes de la Ley de Protección de Datos mientras si está pseudo-anonimizados sí. Siempre hay que guardar el consentimiento informado.

Los datos pseudo-anonimizados se pueden utilizar en una publicación pero nunca se va a poder divulgar los nombres o datos que permitan identificar a los sujetos que participan. En hospitales, normalmente, se trabaja con este tipo de datos para poder hacer revisión y llegar al nombre del paciente.

Los datos pseudo-anonimizados requieren del permiso de un comité ético para mandar esos datos, se tiene que habilitar envío seguro, nunca se comparte el nombre y, además, si es dentro de la Unión Europea es más fácil porque todos los países se comprometen a mantener la Ley de Protección de Datos. Siempre es necesario contar con un abogado que asesore al investigador principal a la hora de compartir los datos de los estudios. Hay que evitar que alguien usando big data o inteligencia artificial pueda identificar a los pacientes. Hay un proceso complejo para compartir esos datos, que en ciencia se deben compartir pero siguiendo ciertos criterios. Fuera de la Unión Europea, el criterio es más estricto ya que hay que firmar un contrato donde el receptor se obliga a cumplir las normas.

P: Para compartirlo con otro laboratorio también sería necesaria la aprobación del comité de ética, ¿sería necesario pedir autorización al participante?

R: Es necesario. En este caso, dependemos mucho del consentimiento informado donde se incluyen varias casillas a marcar. Una de las casilla es: “da usted su permiso para que podemos compartir sus datos con otros laboratorios colaboradores”. Si se rellena ya se pasaría un check de viabilidad.

La Ley de Protección de Datos refleja que las personas deben ser conscientes de cómo se están usando sus dato aunque no especifica cómo tienes que hacerlo. Cuando se realizan ensayos clínicos con muchos participantes no hay manera de volver a contactar con todos ellos. Legalmente, se denomina como un esfuerzo excesivo. La manera de informar sería publicar en la página web del centro investigador lo que se está haciendo con los datos. Se informa al público general que eso se está haciendo.

Por otro lado, para estudios pequeños, se informa a los participantes y se vuelve a pedir la autorización.

P: ¿Por qué los hospitales no suelen romper el vínculo entre la identidad de pacientes y los datos?

R: Un ensayo del CNIC reciente fue la investigación sobre una polipíldora que contiene ácido acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina. Se evaluaba si dar las tres pastillas juntas era una ventaja a largo plazo. Los participantes tenían una visita a los 6 meses, otra a los 18 y a los 24 meses, además de tres llamadas semanales. En estos casos, hay que mantener el vínculo porque el seguimiento es imprescindible.

P: En el CNIC se realizan pruebas de imagen, análisis de sangre, etc. ¿Qué se hace cuando se encuentra una posible patología?

R: Hay obligación ética de informar pero se respetan los deseos de aquellas personas que participan ya que algunas no quieren ser informadas. Las resonancias magnéticas que se suelen realizar en el CNIC se centran en aspectos vasculares como corazón, grandes vasos, etc. Cabe la posibilidad de que aparezcan hallazgos incidentales. Todas las imágenes son revisadas por radiólogos, que pueden encontrar cosas y lo hacen saber. El técnico que va a analizar la función cardiaca también puede marcar imágenes para que sean revisadas y se hace un informe de hallazgo incidental.

Los estudios no son de diagnóstico y no poseemos la autorización para hacerlo. Por ello, el informe que se manda al participante indica aquello que se ha detectado y se aconseja realizar una revisión médica.

Un ejemplo extremo fue la detección de un derrame cardiaco asintomático en un participante, al que pudieron salvarle la vida. También hay casos de tumores que se han detectado antes de que fueran sintomáticos. 

Los análisis genéticos van aparte. En el consentimiento, se solicita la autorización del participante para saber o no. El problema viene cuando la información tiene implicaciones para su familia. Normalmente, no se suele analizar el genoma completo (whole genome sequencing) y no detectamos todas las enfermedades, sino que se suele mirar una zona concreta del DNA. Han ocurrido casos de mutaciones que todavía no están descritas en clínica como causantes de una patología, aunque haya indicios. También se informa y se recomienda seguimiento médico.

Actualmente, hay estudios sobre desarrollo temprano de deterioro cognitivo a través de la detección del péptido β-amiloide. A los participantes se les ofrece un consejo genético. Se sabe que las personas con la isoforma 4 del gen APOE tienen más probabilidades de generar deterioro cognitivo en la vejez que la gente con la isoforma 2 o 3. Es una cuestión de probabilidades. El único tratamiento es hábito de vida saludable y cambios en la dieta y estas pautas se comparten con todos los participantes. Además, se ofrece la posibilidad de hacer consejo genético con genetistas. Tenemos colaboración con la doctora Carmen Ayuso y su equipo de la Fundación Jiménez Díaz.

Por último, la norma dice que si encuentras defecto genético que tenga un impacto seguro sobre descendientes de la persona estás obligado a informar.

- Parte II - 

P: Actualmente, se utiliza el consentimiento informado para realizar ensayos. ¿Crees que es una carga burocrática adecuada?

R: Para el participante no supone una carga burocrática y es una obligación moral, legal y ética. La gente se presta a que usemos sus parámetros biológicos para el desarrollo del conocimiento y es una obligación que esa persona conozca las pruebas que se van a hacer. Hay formas de limitar la carga burocrática como el consentimiento digital. La información se guarda en un servidor seguro. Siempre se envía un email al participante con el consentimiento que ha firmado. También se puede dar una copia impresa. Esto va a permitir mejorar la forma de almacenamiento porque no harán falta grandes armarios para guardar la documentación y consentimiento informado durante 15-25 años.

P: ¿Qué se hace cuando se quieren compartir datos de un estudio previo con laboratorios colaboradores?

R: Si se extraen muestras se debe informar, gracias al consentimiento informado, de qué vas a realizar con las muestras cuando las analices. Se ofrecen tres posibles opciones entre las cuales debe elegir el participante:

1. Destruir las muestras
2. Incorporarlas a un biobanco. Es la forma que prefieren los comités y cualquier miembro de la comunidad científica puede solicitar esas muestras. Para compartir esas muestras solo es necesaria la autorización del comité propio del biobanco, que evalúa el proyecto ya que algunas muestras pueden ser escasas o demandadas. Si las muestras se depositan aquí no se vuelve a informar al participante.
3. Incorporarlas a una colección. Una colección es un conjunto de muestras cuyo propietario es un investigador. Las muestras se guardan con medidas de seguridad y trazabilidad. Si un investigador quiere usar esas muestras no se pueden ceder sino que se pide un proyecto conjunto para analizarlas y se vuelve a pasar por el comité de ética. Puede ser que el número de participantes sea grande, que algunos hayan muerto, etc. El comité de ética indica la manera de informar al participante.

Contactar con un gran número de personas supone una carga para los laboratorios ya que no tienen el personal adecuado. En estos casos, los comités no exigen informar. Sin embargo, si se trata de un número pequeño de muestras es necesario volver a informar. Un cambio principal con la anterior ley es que ahora solo sirve el consentimiento afirmativo, es decir, si un participante no responde no se pueden utilizar sus muestras. Antes, la falta de respuesta podría indicar un consentimiento tácito. Ahora no es así.

P: ¿Qué ocurriría con personas fallecidas?

R: Si los estudios no afectan a familiares o no son genético se permite. En caso contrario, se pediría consentimiento a un representante legal. Suelen aparecer problemas debido a que no siempre hay un representante legal, o es difícil encontrarlo. En estos casos, los datos se hacen públicos y no suele haber problema.

P: ¿Crees que ha mejorado a nivel legal y tecnológico la forma de informar al participante y recoger sus datos/muestras?

R: Ha mejorado. Actualmente, se habla de nuevos modelos de consentimiento informado. También se propone avanzar hacia un consentimiento digital e incluso remoto.

Los estudios del CNIC que requieren muestras van a ser principalmente en Madrid. ¿Qué pasa si quiero ampliar los estudios a gente de Andalucía, Castilla y León, etc.? Algo que se podría hacer es plantear un estudio remoto, es decir, generar documentos o página web que permita identificar a los individuos, sea segura, etc. Sería una solución que permitiría que gente de otras comunidades autónomas participasen en estudios.

P: En caso de un estudio donde participen varios hospitales, ¿quién da el consentimiento?

R: De forma general, el médico. Aunque cada servicio de cardiología de cada hospital tiene su método. Siempre hay una persona cualificada que explique el procedimiento.

P: Hay ensayos clínicos donde se prueban fármacos, ¿se puede pagar a los participantes?

R: Hay que recordar tres partes importantes del consentimiento informado:

1. La voluntariedad del sujeto
2. La identidad del sujeto (es decir, que el sujeto sea el sujeto)
3. Que el sujeto esté libre de presión

Pagar a los participantes se considera coaccionarles y genera desigualdad porque aquellas personas que puedan permitirse no participar no lo harán mientras que otras que pasan por dificultades económicas se sentirán presionadas. Además, los resultados estarían sesgados hacia las clases más bajas.

Legalmente, no se puede retribuir una contraprestación, pero se indemniza por los inconvenientes que genere la participación en dicho estudio. En el sector público no hay pagos pero a veces se costea el transporte. Los comités éticos deberían encargarse de que el sector privado sea similar y no estire el concepto de indemnización.

P: Si alguna persona que participa en un ensayo clínico tuviera un problema, ¿qué se hace?

R: Hay estudios no invasivos donde el comité de ético no obliga a tener un seguro, aunque siempre está el riesgo de una fuga de datos. Los datos de salud están especialmente protegidos. El CNIC tiene un seguro de responsabilidad civil. Si la gente es perjudicada podría denunciar y ya dependería de la decisión judicial. Hay toda una serie de matices que gradúan la sanción: si el centro ha puesto todas las medidas posibles y hay una fuga porque ha ocurrido una ataque informático masivo, si ha habido desidia por parte de un trabajador del centro, etc.

En los estudios con procedimientos invasivos (entendido como la extracción de sangre o hasta pruebas más graves) hay un seguro de responsabilidad civil que cubre accidentes fortuitos y cubre hasta daños pasados los 24 meses. Si un daño oculto aparece tras un año se podría poner una denuncia.

P: ¿Qué pasaría en los ensayos que se trabaja con fármacos experimentales?

R: El CNIC no hace ningún ensayo de este tipo pero, en esos casos, hay un seguro similar que cuesta mucho más dinero. También hay un seguimiento de eventos adversos, que se debe reportar y se registra en el cuaderno de recogida de datos. Cada cierto tiempo se hace un análisis de eventos adversos donde se compara el grupo control con aquel que recibe ese medicamento experimental. Según dicho análisis se puede cortar el ensayo. También puede suceder que el grupo que ha sido tratado tenga una enorme mejora, entonces, por cuestiones éticas, se pararía el estudio y se ofrecería el fármaco también al grupo control. El comité responsable es el data safety monitoring board (DSMB).

P: El objetivo del blog es aumentar la colaboración en ensayos clínicos, ¿consideras que hay suficientes participantes?

R: Creo que no hay suficientes participantes de zonas rurales, pueblos pequeños, etc., lo que hace que estas zonas estén infrarrepresentadas. En zonas grandes no hay problema, porque se coordinan pacientes de varios hospitales. Sin embargo, en zonas rurales, tienen muchos menos medios en sus centros de salud y eso dificulta su participación. La solución sería aumentar la inversión aunque es complejo porque una sanidad centralizada permite ahorrar dinero. La parte de atención primaria juega un papel importante.

P: A nivel de las ciudades, ¿crees que hay alguna diferencia entre las clases sociales?

R: Hay diferencias. Las personas con trabajos menos cualificados tienen mayor dificultad para participar en estudios. Además, es complicado evitarlo porque implicaría poner más medios por parte del centro, cubrir más horas del día, etc. En los ensayos clínicos que se realizan en el hospital, el sesgo es mucho menor.

P: ¿Cómo se incentiva la participación en los estudios clínicos? ¿Cuál es la forma en la que se recluta a individuos?

R: Por ejemplo, en el caso del programa SI!, que se hace con niños y adolescentes para incentivar hábitos saludables, el investigador contactó motu proprio con el colegio de su hijo o institutos conocidos. Otros estudios se anuncian por Twitter o en la página web. Sin embargo, lo que mejor suele funcionar es ir directo al objetivo. Algunos funcionan con el método bola de nieve, que funciona muy bien con colectivos de enfermos con asociaciones como el VIH. Los médicos también hablan a sus pacientes de determinados estudios y comparten la información.